/  

Грибкові захворювання та їхнє лікування в практиці сімейного лікаря

Вступ

Грибкові інфекції — одна з провідних причин шкірної патології в світі, частота їх продовжує збільшуватися. За сучасними даними, грибковими хворобами шкіри страждають від 5 до 25% населення земної кулі. Ця інфекція вражує практично всі вікові категорії людей, незалежно від статі. Слід зазначити, що частіше стали реєструвати мікози й у дітей, навіть у віці до 1 року. За даними відділення мікології Центрального науководослідного шкірновенерологічного інституту Росії ця патологія реєструється в 0,6% випадків.

Лише близько 5% всіх мікозів є первинними захворюваннями, в інших випадках — це вторинні процеси, що розвиваються на тлі основних розладів різного ґенезу.

Найбільший відсоток мікозів слизових оболонок і легенів діагностується в онкологічних стаціонарах — до 20-50%, у відділеннях трансплантології органів і кісткового мозку кандидоз шлунковокишкового тракту зустрічається в 12-27% хворих, у пацієнтів із гемобластозами смертність від грибкових ускладнень досягає 44%. 20-30% хворих страждають найпоширенішими дерматозами (екзема, нейродерміт, псоріаз) і майже в кожного другого хворого із соматичною та нейроендокринною патологією є мікози стоп. Зростання захворюваності мікозами шкіри пов'язане з рядом об'єктивних причин, із яких варто виділити такі: широке застосування антибіотиків, цитостатиків, гормональних препаратів, особливо глюкокортикоїдів, оральних контрацептивів, інших хіміотерапевтичних засобів; збільшення числа хворих із порушеним імунологічним статусом; еволюція патогенних і умовно патогенних грибів.

У загальній структурі захворюваності мікозами провідні позиції займають поверхневі мікози, а серед них — грибкові ураження стоп. В Україні за останні 10 років захворюваність мікозами стоп збільшилася в 2-3 рази. У деяких соціальних групах (військовослуж бовці, спортсмени, шахтарі) мікозами стоп страждає 20-50% осіб.

Перебіг мікозів стоп, схильність до рецидивів, гнійній алергійні ускладнення, а також пов'язана з цим утрата працездатності — не тільки медична, але й соціально-економічна проблема.

Провідна роль у виникненні мікозів стоп належить дерматофітам. До них відносять гриби роду Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton, які об'єднують за основною властивістю — тропності до тканин, що містять кератин. Тому ці збудники викликають поверхневий мікоз шкіри, нігтів і волосся. Грибизбудники дерматофітії — гетерофіли, тобто мікроорганізми, які використовують у харчуванні органічні сполуки з наявністю кератолітичних ферментів. Дерматофіти є аеробами й не присутні в природній мікрофлорі людини й тварин.

Дерматофіти можна розділити на такі групи: антропонозні, зоонозні й геофільні гриби. Джерело зараження антропонозними інфекціями (Microsporum ferrogeneum, Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum) — хвора людина. Захворювання передається при тісному контакті з інфікованими особами або через предмети, якими користувався хворий (білизна, взуття, рушник). Основне джерело зоонозних дерматофітій (Microsporum canis, Trychophyton verrucosum) — хворі тварини. Інфікування зоонозними мікроспорією й трихофітією відбувається при тісному контакті з тваринами або опосередковано через вовну, солому, сіно, спецодяг. Геофільні дерматофіти рідко є збудниками захворювань людини. Основний резервуар для них — ґрунт, тому частіше хворіють люди, що займаються обробкою землі. Для розвитку мікозу певне значення мають патогенність і вірулентність збудника (місце його перебування, мікроскопічні й культуральні особливості, біохімічна активність, імуногенні властивості й можливість зараження тварин цим грибом).

В останні роки досить важлива роль у розвитку дерматофітій приділяється стану макроорганізму (вік, зниження реактивності, імуносупресія, порушення обмінних процесів, авітаміноз, ендокринопатії, функціональні порушення тощо). Не можна не враховувати й стан шкіри як одного з факторів, що сприяють інфікуванню грибами (тріщини, мацерація, травми, порізи, тісне взуття тощо). Усе це вимагає комплексного підходу до терапії з використанням антимікотиків широкого спектра дії. За наявності в організмі патогенних грибів може індукуватися розвиток мікозної алергії з формуванням нової патології — екземи, нейродерміту, бронхіальної астми, вазомоторного риніту й інших захворювань. Гриби нерідко сприяють появі лікарської алергії, зокрема до антибіотиків, розвитку вторинного імунодефіциту. Відомо, що в осіб, які страждають мікозами стоп, алергічний дерматит розвивається в 3 рази частіше, а лікарська алергія — у 4 рази частіше, особливо при застосуванні препаратів пеніциліну. Ураження стоп, що викликані Tr. rubrum, Tr. interdigitale та Ep. floccosum мають однотипну клінічну картину. Місцем первинної локалізації патогенного гриба при мікозах стоп є, за рідкісним винятком, міжпальцеві складки. При прогресуванні мікотичного процесу ураження виходить за їхні межі. Для мікозу стоп характерний хронічний, багаторічний перебіг. Механізм дії більшості протигрибкових препаратів пов'язаний із впливом на основні ферменти, що порушують процес біосинтезу ергостеролу, який входить до складу мембрани клітин гриба, але рівень цього впливу різний.

Останнє десятиріччя можна по праву назвати ероюазольних сполук. Для загального застосування використовують імідазольний препарат — кетоконазол і триазольні — ітраконазол і флуконазол. Дослідження, проведені на молекулярному рівні, дозволили встановити, що атоми азоту в положенні 3-імідазольного й 4-триазольного циклів цих речовин зв'язуються залізом, яке втримується в гемової частини цитохрому Р450, і інгібую його активність. Але, як відомо, від участі цитохрому Р450 залежить процес синтезу ергостеролу, необхідного для формування клітинної мембрани гриба. Таким чином, порушення активності цитохрому Р450 призводить до порушення синтезу ергостеролу й холестерину в плазматичній мембрані, що забезпечує фунгістатичний ефект азолів. Фунгіцидна дія азолу обумовлена накопиченням у клітині гриба попередників ергостеролу, що призводить до її руйнування. За методом уведення антимікотичні препарати діляться на ті, що застосуються парентерально та зовнішньо.

Системна терапія призначається при ураженні нігтів, волосся, а також при залученні у патогенний процес великих ділянок шкіри. Системна терапія забезпечує проникнення й накопичення антимікотиків у рогових субстанціях через кровотік.

Системна терапія має ряд переваг:

  • системний препарат накопичується в місцях дислокації грибкової інфекції в концентраціях, набагато більших за мінімальні концентрації, пригнічуючи ріст гриба;
  • здатність довгостроково зберігати терапевтичну концентрацію в місцях дислокації грибкової інфекції після закінчення прийому препарату;
  • виражена фунгіцидна дія препаратів.
Але системна терапія має також і недоліки:
  • ризик розвитку токсичних і побічних явищ, пов'язаних із тривалим багатомісячним прийомом препарату (системні препарати застосовують при дерматомікозах — 3-6 тижнів, при оніхомікозах — 6-12 тижнів);
  • протипоказана вагітним і матерям, що годують груддю, а також особам, що мають супутні захворювання печінки й нирок.
  • можливі серйозні шкірні реакції (синдром Стівенса Джонсона, токсичний епідермальний некроліз), гематологічні порушення (нейтропенія, агранулоцитоз або тромбоцитопенія).

Перед призначенням антимікотиків системної дії варто з'ясувати наявність супутніх захворювань. За необхідності проводиться біохімічне обстеження функції печінки, УЗД, консультація суміжних фахівців. Лікування не можна проводити особам із гострим захворюванням печінки й нирок, вагітним і жінкам у період лактації. При виявленні супутніх захворювань призначається коригуюча терапія.

Місцева терапія на відміну від системної терапії дозволяє застосувати високі концентрації антимікотиків, які на 3-4 порядки перевищують цю ж дозу для системних препаратів. Рідко спостерігається розвиток побічних реакцій навіть при тривалому застосуванні антимікотиків. Призначення зовнішньої терапії не обмежується супутньою соматичною патологією, віком пацієнта, можливою взаємодією при одночасному прийомі інших лікарських препаратів. Усе це сприяє збільшенню на ринку протигрибкових препаратів місцевої дії. Таким є протигрибковий препарат Кетодін крем, виробництва спільного українсько-іспанського підприємства «Сперко Україна», — протигрибковий засіб для зовнішнього застосування виготовлений на основі високоякісної європейської субстанції кетоконазолу, має подвійний механізм дії. Кетодін крем має широкий спектр дії відносно: дерматофітів (Trichophyton spp., Epidermophyton floccosum, Microsporum spp.); дріжджів (Candida spp., Pityrospomm spp., Torulopsis, Cryptococcus spp.); диморфних і вищих грибів (зуміетів); менш чутливі до кетоконазолу Aspergillus spp., Sporothrix schenckii, деякі Dermatiaceae, Mucor spp. і інші фукоміцети, за винятком Entomophthrales, активний відносно грампозитивних коків (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.) Нами проводилося дослідження ефективності й переносимості препарату Кетодін крем при лікуванні епідермофітії стоп.

Матеріал і методи дослідження. Під нашим спостереженням перебували 60 хворих на епідермофітію стоп у віці від 18 до 65 років, що лікувалися амбулаторно в шкірновенерологічному диспансері №4, який є клінічною базою кафедри дерматовенерології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. Пацієнти, включені в дослідження, методом випадкової вибірки були поділені на основну (30 пацієнтів) і контрольну (30 пацієнтів) групи, порівняні за віком: середній вік пацієнтів основної групи становив 57,60 ± 1,98 років, контрольної — 53,30 ± 2,94 років. Пацієнтам основної групи наносили Кетодін крем на уражені ділянки шкіри 1 раз на добу. Курс лікування становив 28 днів. Пацієнти контрольної групи застосовували референтний препарат Нізорал крем 2 %. Для обстеження пацієнтів використали клінічні й лабораторні методи (мікроскопія матеріалу, взятого з вогнища ураження, загальний аналіз крові й сечі). При об'єктивному обстеженні (тріщини, мацерація епідермісу, лущення, набряк, почервоніння) і опитуванні хворого (свербіж, печіння, біль) ступінь вираженості ознак оцінювався в балах від 0 до 3

Результати та їх обговорення. При об'єктивному огляді шкіри у хворих на епідермофітію стоп основної й контрольної групи виявляли локалізацію процесу в міжпальцевих проміжках 3 і 4, 4 і 5 пальців стоп. Від значалася гіперемія й набряклість шкіри цих ділянок, поверхневі й глибокі тріщини, лущення. Кількість пацієнтів, які мали такі ознаки захворювання до та після лікування, була порівняна в обох групах (табл. 1). При оцінки вираженості процесу за 3-х бальною системою показник об'єктивного обстеження хворих в основній групі до лікування склав 2,70±0,08, а в контрольній — 2,63±0,09. У процесі лікування показник об'єктивної оцінки якості лікування в основній групі знизився на 74,72±4,35% і склав 0,62±0,11, а в контрольній групі аналогічний показник знизився на 73,56±4,64% і відповідно дорівнював 0,67±0,13. Достовірних розходжень у показниках об'єктивних да них між групами, як до лікування так і після, ми не виявили. Хоча, із наведених показників оцінки об'єктивних даних пацієнтів видно, що при практично однакових вихідних показниках більше виражене зниження ін тенсивності шкірного процесу відзначається в основній групі пацієнтів.

У ході обстеження пацієнтів, включених у дослідження, проводили оцінку суб'єктивних скарг за запро понованими параметрами до початку дослідження й після його закінчення. Показники оцінки суб'єктивних скарг хворих обох груп (свербіж та біль) порівняні між собою до й після дослідження. Однак необхідно відзначити, що більш виражене зниження показників відзначається в основній групі пацієнтів, що приймали досліджуваний препарат. Суб'єктивне відчуття печії в пацієнтів основної групи до лікування вірогідно нижче (1,40±0,19, р<0,05), ніж у пацієнтів контрольної групи (2,13±0,15). І після лікування від повідні показники вірогідно відрізняються між собою з коефіцієнтом вірогідності р<0,05 (0,21±0,08 — ступінь вираженості печії в основній групі, 0,40±0,11 — ступінь вираженості печії в контрольній групі). Біль у процесі лікування знизився на 90,48±4,39 % у пацієнтів основної групи, а у хворих контрольної групи на 88,63±4,16%. Таким чином, достовірних розходжень у зниженні вираженості суб'єктивних ознак у процесі лікування між групами ми не виявили.

Для підтвердження виліковності після закінчення терапії проводилася мікроскопічна діагностика матеріалу, взятого з вогнища ураження. У жодного пацієнта патогенні гриби не були виявлені.

До початку дослідження й після його закінчення всі пацієнти проходили лабораторне обстеження, що включає загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі. Показники клінічних аналізів крові й сечі у пацієнтів, що прийняли участь у дослідженні відповідали нормі. Зміни лабораторних показників у пацієнтів основної й контрольної групи в ході клінічного дослідження препарату не виявлено. Дані, отримані при об'єктивному обстеженні й опиту ванні пацієнтів до початку дослідження, а також у процесі лікування дозволяють стверджувати про позитивну динаміку більшості клінічних показників захворювання. Оцінка ефективності препарату Кетодін крем проводилася на підставі перерахованих вище даних. Високу ефективність в основній групі відзначили у 18 пацієнтів (60%), помірну — у 8 пацієнтів (26,67%) і низьку — у 4 (13,33%). Слід зазначити, що в пацієнтів контрольної групи відзначали аналогічні показники ефективності лікування.

У ході дослідження пацієнтами проводилася суб'єктивна оцінка лікування за 4-х бальною шкалою: 25 пацієнтів (83,34%) основної групи відзначили поліпшення, серед них 20 пацієнтів (66,67%) відзначили значне поліпшення внаслідок проведеного лікування. Серед пацієнтів контрольної групи поліпшення відзначили також 26 пацієнтів (86,67%), але значне поліпшення відзначають лише 18 пацієнтів (60%). Лікування не призвело до змін у перебігу захворювання 5 пацієнтів (16,67%) основної групи й 4 пацієнтів (13,33%) контрольної. Погіршення в результаті лікування не відзначив жоден пацієнт.

Висновки. Аналіз даних дозволяє стверджувати, що Кетодін крем, виробництва СП «Сперко Україна» є ефективним препаратом для лікування хворих на епідермофітію стоп і дає виражений кінцевий результат.

Помітили помилку? Виділіть необхідний текст з помилкою і натисніть Ctrl+EnterСистема Orphus

Система Orphus