/  

Корекція дисбіозу піхви у вагітних із звичним невиношуванням

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького
О.М. Долгошапко, І.Т. Говоруха, М.І. Шпатусько

Серед важливіших і складніших проблем практичного акушерства одне з перших місць займає невиношування вагітності. Частота цієї патології складає від 10 до 25 % від загальної кількості вагітностей і не має тенденції до зниження [1, 2]. Однією з головних причин невиношування вагітності залишається інфекція пологових шляхів, хронічні запальні захворювання внутрішніх статевих органів, самого плідного яйця, його оболонок або плаценти. Практично у всіх пацієнток із звичним невиношуванням спостерігається персистенція ентеровірусів, у 75-85 % персистують цитомегаловірус та вірус простого герпеса, у 25-30 % – вірус краснухи, токсоплазма тощо. Частота морфологічно верифікованого безсимптомного запального процесу в ендометрії складає 64 % незалежно від клінічної картини переривання вагітності. Частота безсимптомного персистування умовно-патогенних мікроорганізмів в ендометрії жінок з викиднями запального ґенезу в анамнезі сягає 67,7 %, а у жінок із завмерлою вагітністю – 26,7 % [1].

Значну роль у захисті пологових шляхів жінки від будь-якої інфекції відіграє мікрофлора піхви, яка складається з аеробних і факультативно-аеробних, факультативних та облігатних анаеробних мікроорганізмів. В нормі у виділеннях з піхви жінок репродуктивного віку знаходиться від 108 до 1010 мікроорганізмів в 1 мл, при цьому співвідношення анаеробів до аеробів складає від 2:1 до 10:1. Перекис-продукуючі лактобацили займають провідне місце у вагінальному мікробіоценозі здорових жінок репродуктивного віку і складають 90-95 % від усіх мікроорганізмів. Умовно-патогенні мікроорганізми, концентрація яких в нормі коливається від 103 до 105 КОЕ/мл, складають нормальну флору генітального тракту, але в окремих умовах можуть реалізувати свої патогенні властивості й стати причиною запальних захворювань жіночих статевих органів, в тому числі й під час вагітності [3, 4].

Зменшення кількості лактобацил і збільшення умовно-патогенної мікрофлори розцінюється як дисбіоз, який у невагітних жінок може не мати тяжких наслідків, а у вагітних тривалий стан дисбіозу може викликати не тільки загрозу переривання вагітності, але й привести до таких ускладнень, як передчасний розрив плідних оболонок, внутрішньоутробне інфікування плода майже до його загибелі, передчасні пологи, післяпологові гнійно-запальні захворювання [3, 4]. Отже, виявлення і своєчасне й адекватне лікування дисбіозу піхви у вагітних слід розглядати як профілактику невиношування і недоношування вагітності, а також акушерських і перинатальних ускладнень.

На сьогодні з метою лікування дисбіозу під час вагітності використовують різні групи препаратів: антибіотики (системної та місцевої дії), пробіотики [1-5], аутолактобацили [6]. Але усім відомо, що тривале призначення системного антибіотика для лікування хронічної інфекції у вагітних, по-перше, погіршує стан мікробіоценозу піхви у бік розвитку або обтяження вже існуючого дисбіозу; по-друге, може несприятливо впливати на плід; по-третє, викликати формування резистентності мікрофлори до цього антибіотика. Використання пробіотиків вважається доцільним з точки зору створення нормоценозу, який буде сприяти активації лактобацил у їх боротьбі з умовно-патогенною флорою. Проте, для того, щоб перекис-продукуючі лактобацили виробили достатню кількість Н2О2, їх концентрація повинна досягти 106 КОЕ/мл [3, 4], а створити таку концентрацію під час вагітності дуже тяжко.

На наш погляд, у випадках хронічного дисбіозу з переважанням умовно-патогенної флори, в тому числі й внутрішньоклітинної, найбільш доцільним слід вважати застосування антибіотиків місцевої дії, активних у відношенні до представників цієї флори і безпечних у відношенні до внутрішньоутробного плода.

Метою данного дослідження було: оцінити ефективність і безпечність використання вагінальної форми кліндаміцину фосфату (Мілагіну) в лікуванні дисбіозу у вагітних із звичним невиношуванням.

Матеріали і методи дослідження.

У дослідження були включені 48 вагітних із звичним невиношуванням інфекційного ґенезу з наявністю дисбіозу піхви, які знаходилися на лікуванні у відділенні патології вагітності Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства.
Вивчення мікробіоценозу піхви проводили бактеріоскопічним і бактеріологічним методами за відомими методиками; оцінювали якісний і кількісний склад мікроорганізмів, їх співвідношення. Дослідження проводили до лікування та через місяць після лікування.
Особливістю вагінальних супозиторіїв Мілагін є те, що основною діючою речовиною в них є кліндаміцин – антибіотик з групи лінкозамідів, який пригнічує синтез білків в мікробній клітині шляхом зв’язування їх з рибосомами. Кліндаміцин при місцевому застосуванні чинить бактерицидну дію проти більшості грампозитивних аеробів, грампозитивних і грамнегативних аеробів і анаеробів, а також проти мікроорганізмів, які найчастіше викликають дисбіоз піхви: гарднерел, мікоплазм, бактероїдів, пептострептококів, клостридій тощо. Жінки отримували Мілагін вагінально по 1 супозиторію 1 раз на добу на ніч протягом 6 днів (враховуючи наявність хронічної інфекції).

Результати дослідження та їх обговорення.

Середній вік пацієнток склав 27,6±3,8 років. Звичне невиношування вагітності було зареєстровано у всіх жінок, включених у дослідження, причому 2 попередні викидні були в анамнезі у 14 (29,2 %) вагітних; 3 викидні –у 16 (33,3 %); 4 викидні – у 10 (20,8 %) 5 і більше викиднів – у 8 (16,7 %).

Пологи в анамнезі були у 10 (20,8 %) пацієнток, причому ускладнені й патологічні пологи відмічені у більшості з цих жінок – 9 (90,0 %) .
Всі пацієнтки, включені у дослідження, знаходилися у ІІ і/або ІІІ триместрі вагітності й отримували комплексне лікування загрози пізнього самоаборту або передчасних пологів.

Мікрофлора піхви обстежених жінок до та після лікування

Вид мікрофлори

Група дослідження, n=48

до лікування

після лікування

Lactobacillus>106 КУО/мл

5

10,4 %; *

Lactobacillus103- 106 КУО/мл

2

4,2 %

39

81,3 %

Lactobacillus<103 КУО/мл

46

95,8 %

4

8,3 % *

Bacteroides

26

54,1 %

4

8,3 % *

Peptococcus

15

31,3 %

6

12,5 % *

Peptostreptococcus

32

66,7 %

5

10,4 % *

Gardnerella vaginalis

28

58,3 %

4

8,3 % *

Mycoplasma genitalis

16

33,3 %

*

Ureaplasma urealyticum

30

62,5 %

3

6,3 % *

Mobiluncus spp.

12

25,0 %

10

20,8 %

E. coli

15

31,3 %

13

27,1 %

St. epidermidis

14

29,2 %

*

Str. haemolyticus

13

27,1 %

2

4,2 % *

Candida albicans

26

54,1 %

15

31,3 %

Примітки: *– різниця з показниками до лікування достовірна при р<0,05

При вивченні мікробіоценозу вагітних із звичним невиношуванням було виявлено (таблиця), що нормоценозу (Lactobacillus>106 КУО/мл) не було у жодної жінки. Помірний дисбіоз (Lactobacillus103- 106 КУО/мл) спостерігався у 4,2 % вагітних; тяжкий дисбіоз (Lactobacillus<103 КУО/мл) був діагностований у 95,8 % пацієнток. У всіх обстежених жінок мікрофлора була змішаною з переважанням анаеробної інфекції: Peptostreptococcus зустрічався у 66,7 % пацієнток; Bacteroides – у 54,1 %; Peptococcus – у 31,3 %; Gardnerella vaginalis – у 58,3 %; Mobiluncus spp. – у 25,0. Ureaplasma urealyticum була знайдена у 62,5 % пацієнток; а Mycoplasma genitalis – у 33,3%.

У більшості обстежених вагітних у вагінальному секреті були знайдені представники умовно-патогенної флори: E. сoli – у 31,3 %; St. epidermidis – у 29,2 %; Str. haemolyticus – у 27,1 %; гриби роду Candida albicans – у 54,1.

Таким чином, вивчення мікробіоценозу піхви вагітних із звичним невиношуванням дозволило встановити, що у більшості з них спостерігається тяжкий дисбіоз із переважанням анаеробних грампозитивних і грам- негативних мікроорганізмів, а також досить велика кількість грам- позитивних аеробних умовно-патогенних збудників і грибів роду Candida albicans. Тому для лікування дисбіотичних розладів у піхві при виборі препарату та його форми ми враховували, по-перше, ті мікроорганізми, які найчастіше зустрічалися; по-друге, їх чутливість до протимікробних препаратів; по-третє, токсичність кожного препарату у відношенні до внутрішньоутробного плода; по-четверте, найбільш зручну і ефективну лікарську форму в даному випадку.

Виходячи з викладеного вище, нами був обраний для лікування дисбіозу у вагітних із звичним невиношуванням препарат у вигляді супозиторій для вагінального застосування – Мілагін (кліндаміцин). Курс лікування, враховуючи тривалий, хронічний стан дисбіозу , становив 6 днів по 1 супозиторію 1 раз на ніч.

Отримані нами результати представлені в таблиці. Як випливає з наведених даних, під впливом призначеної терапії у більшості жінок вдалося досягти позитивного ефекту, і перш за все це стосується впливу на анаеробних збудників. Так, в групі дослідження після застосування Мілагіну частота виділення Bacteroides зменшилася в 6,5 разів; Peptostreptococcus – у 6,4 рази ; Peptococcus – у 2,5 рази; Gardnerella vaginalis – в 7,0 разів. Щодо внутрішньоклітинних мікроорганізмів, то виявлення Ureaplasma urealyticum у пацієнток після лікування становило всього 6,3% (до лікування – 62,5 %), тобто зменшилося в 10 разів; Mycoplasma genitalis, яка до лікування виявлялася у 33,3 % жінок, після лікування не виявлена у жодної жінки. Отже, кліндаміцин виявився ефективним по відношенню до Bacteroides; до Peptostreptococcus; Peptococcus; Gardnerella vaginalis; Ureaplasma urealyticum.

По відношенню до Mobiluncus spp. і E. сoli отримані дані не показали достовірної різниці між показниками до, та після лікування. Щодо представників умовно-патогенної флори, то в групі дослідження під впливом кліндаміцину вдалося позбавитися St. epidermidis у всіх 29,2 % жінок, які мали його до лікування; виявлення Str. haemolyticus після лікування відмічено в 6,5 разів рідше, ніж до лікування.

Гриби роду Candida albicans у жінок висівалися з частотою – 54,1 % до лікування та 31,3 % після лікування, що можна пояснити нечутливістю цього збудника до кліндаміцину. Відмічену тенденцію до зменшення виявлення Candida albicans у вагітних під впливом вищевказаного препарату можна пояснити, на наш погляд, пригніченням умовно-патогенної аеробної та анаеробної мікрофлори і відновленням на цьому фоні власної лактобацилярної мікрофлори, яка відновилася повністю у 10,4 % жінок; та у більшості пацієнток (81,3 %) перейшла зі стану тяжкого до стану помірного дисбіозу. На жаль, після проведеного лікування у 8,3 % жінок залишився стан тяжкого дисбіозу, що можна пояснити, з одного боку, нечутливістю мікрофлори до кліндаміцину, а з іншого це свідчить про тяжкі порушення не тільки місцевого, але й, можливо, загального імунітету пацієнток і потребує подальшого вивчення.

Висновки. Таким чином, проведені нами дослідження дозволили зробити наступні висновки:

  1. У більшості вагітних із звичним невиношуванням спостерігається тяжкий дисбіоз із переважанням анаеробних грампозитивних і грам- негативних мікроорганізмів, а також досить велика кількість грам- позитивних аеробних умовно-патогенних збудників і грибів роду Candida albicans.
  2. Вибір схеми і препаратів для лікування повинен обов’язково базуватися на визначенні вагінальної мікрофлори та її чутливості до антимікробних препаратів, при цьому обирати треба препарат з найбільш широким спектром дії.
  3. Кліндаміцин виявився ефективним по відношенню до Bacteroides; до Peptostreptococcus; Peptococcus; Gardnerella vaginalis; Ureaplasma urealyticum; Mycoplasma genitalis.
  4. Враховуючи чутливість до кліндаміцину у St. еpidermidis, Str. haemolyticus та інших представників умовно-патогенної мікрофлори, при дисбіозі змішаної аеробно-анаеробної етіології перевагу у призначенні антимікробних препаратів потрібно надавати кліндаміцину.
  5. Вагінальні супозиторії Мілагін виявилися ефективними (91,7%) в лікуванні вагінального дисбіозу у вагітних із звичним невиношуванням.

ЛІТЕРАТУРА

  1. Чайка В.К., Демина Т.Н. Невынашивание беременности: проблемы и тактика лечения. – Севастополь: «Вебер», 2001. – 268 с.
  2. Чайка В.К., Иотенко Б.А., Демина Т.Н. Алгоритм обследования и реабилитации пациенток с невынашиванием беременности и ассоциированной инфекцией на этапе планирования беременности // Здоровье женщины. – 2006. – № 1 (25). – С. 143-148.
  3. Антонова О.Л., Говоруха И.Т., Гриценко Л.З., Чайка К.В. Особенности микробиоценоза генитального тракта при беременности / В книге: Инфекции в акушерстве и гинекологии / Под. ред. проф. В.К. Чайки. – Донецк: ООО «Альматео», 2006. – С. 11-28.
  4. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. – СПб.: Нева-Люкс, 2001. – 364 с.
  5. Максимова В.В. Коррекция нарушений микробиоценоза половых путей у женщин, планирующих беременность // Репродуктивное здоровье женщины. – 2005. - № 1. – С. 114-115.
  6. Высоцких Т.С. Коррекция дисбиоза влагалища при антибактериальном лечении острого гестационного пиелонефрита // Мат-лы ΙV съезда акушеров-гинекологов России, Москва, 30 сентября-2 октября 2008 г. – М., 2008. – С. 46-47.
Помітили помилку? Виділіть необхідний текст з помилкою і натисніть Ctrl+EnterСистема Orphus

Система Orphus