/  

Повідомлення про побічну реакцію (далі - ПР) чи відсутність ефективності (далі - ВЕ) лікарського засобу (далі - ЛЗ) при медичному застосуванні

Заповнюючи і відправляючи дану форму, Ви погоджуєтеся, у разі потреби, надати уповноваженому співробітникові компанії «Сперко Україна» детальнішу інформацію для аналізу даного випадку виникнення побічної реакції при вживанні лікарського засобу, включаючи медичну документацію і контактні дані медичних працівників, що мають до нього відношення.

Компанія, зі свого боку, зобов’язується не розголошувати отримані в ході розслідування даного випадку особисті дані третім особам, якщо це не суперечить законодавству України.

Дані, що передаються компанією в державні регуляторні органи, згідно з наказом МОЗ України №898 від 26.12.2006 р. надаються в об’ємі, достатньому для ідентифікації випадку виникнення побічної реакції при медичному вживанні лікарського засобу, але не містять особистих даних, що дозволяють ідентифікувати особу пацієнта (ПІП, адреса, телефон і тому подібне).

Інформація про пацієнта

Жіноча  Чоловіча

Дані про випадок


Дані про підозрюваний лікарський засіб (ПЛЗ)

Не відомо    Так    Ні
Не відомо    Так    Ні
Не відомо    Так    Ні

Дані про повідомлювача

captcha code



Система Orphus