/  

Грибковые заболевания и их лечение в практике семейного врача

Вступление

Грибковые инфекции — одна из ведущих причин кожной патологии в мире, частота их продолжает увеличиваться. По современным данным, грибковыми болезнями кожи страдают от 5-25% населения земного шара. Эта инфекция поражает практически все возрастные категории людей, независимо от пола. Следует отметить, что чаще стали регистрировать микозы и у детей, даже в возрасте до 1 года. По данным отделения микологии Центрального научно-исследовательского кожновенерологического института России эта патология регистрируется в 0,6% случаев.

Лишь около 5% всех микозов являются первичными заболеваниями, в других случаях — это вторичные процессы, развивающиеся на фоне основных расстройств различного генеза.

Наибольший процент микозов слизистых оболочек и легких диагностируется у онкологических стационарах — до 20-50%, в отделениях трансплантологии органов и костного мозга кандидоз ЖКТ встречается в 12-27% больных, у пациентов с гемобластозами смертность от грибковых осложнений достигает 44%. 20-30% больных страдают распространенными дерматозы (экзема, нейродермит, псориаз) и почти у каждого второго больного с соматической и нейроэндокринной патологией выявляется микозы стоп. Рост заболеваемости микозами кожи связан с рядом объективных причин, из которых следует выделить следующие: широкое применение антибиотиков, цитостатиков, гормональных препаратов, особенно глюкокортикоидов, оральных контрацептивов, других химиотерапевтических средств; увеличение числа больных с нарушенным иммунологическим статусом; эволюция патогенных и условно патогенных грибов.

В общей структуре заболеваемости микозами ведущие позиции занимают поверхностные микозы, а среди них — грибковые поражения стоп. В Украине за последние 10 лет заболеваемость микозами стоп увеличилась в 2-3 раза. В некоторых социальных группах (воен нослужащих, спортсмены, шахтеры) микозами стоп страдает 20-50% человек.

Течение микозов стоп, склонность к рецидивам, гнойной аллергические осложнения, а также связанная с этим утрата трудоспособности — не только медицинская, но и социально-экономическая проблема.

Ведущая роль в возникновении микозов стоп принадлежит дерматофитами. К ним относят грибы рода Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton, объединяющих по основным свойством — тропности к тканям, содержащих кератин. Поэтому эти возбудители вызывают поверхностный микоз кожи, ногтей и волос. Грибы-возбудители дерматофитии — гетерофилы, т.е. микроорганизмы, которые используют в питании органические соединения с наличием кератолитическим ферментов. Дерматофиты являются аэробами и не присутствуют в естественной микрофлоре человека и животных.

Дерматофиты можно разделить на следующие группы: антропонозные, зоонозные и геофильные грибы. Источник заражения антропонозными инфекциями (Microsporum ferrogeneum, Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum) - больной человек. Заболевание передается при тесном контакте с инфицированными лицами или через предметы, которыми пользовался больной (белье, обувь, полотенце). Основной источник зоонозных дерматофитов (Microsporum canis, Trychophyton verrucosum) — больные животные. Инфицирование зоонозных микроспорией и трихофитии происходит при тесном контакте с животными или опосредованно через шерсть, солому, сено, спецодежда. Геофильни дерматофиты редко являются возбудителями заболеваний человека. Основной резервуар для них - грунт, поэтому чаще болеют люди, занимающиеся обработкой земли. Для развития микоза определенное значение имеют патогенность и вирулентность возбудителя (место его нахождения, микроскопические и культуральные особенности, биохимическая активность, иммуногенные свойства и возможность заражения животных этим грибом.

В последние годы довольно важная роль в развитии дерматофитии уделяется состоянию макроорганизма (возраст, снижение реактивности, иммуносупрессия, нарушение обменных процессов, авитаминоз, эндокринопатии, функциональные нарушения и т. п.). Нельзя не учитывать и состояние кожи как одного из факторов, способствующих инфицированию грибами (трещины, мацерация, травмы, порезы, тесная обувь и т. д.). Все это требует комплексного подхода к терапии с использованием антимикотиков широкого спектра действия. При наличии в организме патогенных грибов может индуцороваться развитие микозной аллергии с формированием новой патологии — экземы, нейродермита, бронхиальной астмы, вазомоторного ринита и других заболеваний. Грибы нередко способствуют появлению лекарственной аллергии, в частности к антибиотикам, развитию вторичного иммунодефицита. Известно, что у лиц, страдающих микозами стоп, аллергический дерматит развивается в 3 раза чаще, а лекарственная аллергия — в 4 раза чаще, особенно при применении препаратов пенициллина. Поражение стоп, вызванных Tr. rubrum, Tr. interdigitale и Ep. floccosum имеют однотипную клиническую картину. Местом первичной локализации патогенного гриба при микозах стоп есть, за редким исключением, мижпальцеви складки. При прогрессировании микотического процесса поражение выходит за их пределы. Для микоза стоп характерно хроническое, многолетнее течение. Механизм действия большинства противогрибковых препаратов связан с влиянием на основные ферменты, нарушающие процесс биосинтеза эргостерола, входящего в состав мембраны клеток гриба, но уровень этого влияния разный.

Последнее десятилетие можно по праву назвать эрой азольних соединений. Для общего применения используют имидазольный препарат — кетоконазол и триазольного — итраконазол и флуконазол. Исследования, проведенные на молекулярном уровне, позволили установить, что атомы азота в положении 3-имидазольного и 4-триазольного циклов этих веществ связываются железом, которое содержится в гемовой части цитохрома Р450, и ингибируют его активность. Но, как известно, от участия цитохрома Р450 зависит процесс синтеза эргостерола, необходимого для формирования клеточной мембраны гриба. Таким образом, нарушение активности цитохрома Р450 приводит к нарушению синтеза эргостерола и холестерина в плазматической мембране, что обеспечивает фунгистатический эффект азолов. Фунгицидное действие азолов обусловлено накоплением в клетке гриба предшественников эргостерола, что приводит к ее разрушению. По методу ввода антимикотическим препараты делятся на те, которые применятся парентерально и наружно.

Системная терапия назначается при поражении ногтей, волос, а также при вовлечении в патогенный процесс больших участков кожи. Системная терапия обеспечивает проникновение и накопление антимикотика в роговых субстанциях через кровоток.

Системная терапия имеет ряд преимуществ:

  • Системный препарат накапливается в местах дислокации грибковой инфекции в концентрациях, гораздо выше минимальной концентрации, подавляющей рост гриба;
  • Способность длительно сохранять терапевтическую концентрацию в местах дислокации грибковой инфекции после окончания приема препарата;
  • Выраженное фунгицидное действие препаратов.

Но системная терапия имеет также и недостатки:

  • Риск развития токсических и побочных явлений, связанных с длительным многомесячным приемом препарата (системные препараты применяют при дерматомикозах — 3-6 нед, при онихомикозах — 6-12 недель.
  • Противопоказана беременным и кормящим грудью, а также лицам, имеющим сопутствующие заболевания печени и почек.
  • Возможны серьезные кожные реакции (синдром Стивенса Джонсона, токсический эпидермальный некролиз), гематологические нарушения (нейтропения, агранулоцитоз или тромбоцитопения.

Перед назначением антимикотики системного действия следует выяснить наличие сопутствующих заболеваний. При необходимости проводится биохимическое обследование функции печени, УЗИ, консультации смежных специалистов. Лечение нельзя проводить лицам с острыми заболеваниями печени и почек, беременным и женщинам в период лактации. При выявлении сопутствующих заболеваний назначается коррегирующая терапия.

Местная терапия, в отличие от системной терапии, позволяет применить высокие концентрации антимикотика, которые на 3-4 порядка превышающие эту же дозу для системных препаратов. Редко наблюдается развитие побочных реакций даже при длительном применении антимикотика. Назначение наружной терапии не ограничивается сопутствующей соматической патологией, возрастом пациента, возможным взаимодействием при одновременном приеме других лекарственных препаратов. Все это способствует появлению на рынке противогрибковых препаратов местного действия. Таков противогрибковый препарат Кетодин крем, производства совместного украинского-испанского предприятия «Сперко Украина», — противогрибковое средство для наружного применения изготовлен на основе высококачественной европейской субстанции кетоконазола, имеет двойной механизм действия. Кетодин крем имеет широкий спектр действия в отношении: дерматофитов (Trichophyton spp, Epidermophyton floccosum, Microsporum spp); дрожжей (Candida spp, Pityrospomm spp, Torulopsis, Cryptococcus spp); диморфных и высших грибов (зумицетов). Менее чувствительны к кетоконазола Aspergillus spp, Sporothrix schenckii, некоторые Dermatiaceae, Mucor spp. и другие фукомицеты, за исключением Entomophthrales, активен в отношении грамположительных кокков (Staphylococcus spp, Streptococcus spp.) Нами проводилось исследование эффективности и переносимости препарата Кетодин крем при лечении эпидермофитии стоп.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 60 больных эпидермофитией стоп в возрасте от 18 до 65 лет, лечившихся амбулаторно в кожновенерологическом диспансере №4, который является клинической базой кафедры дерматовенерологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. Щупика. Пациенты, включенные в исследование, методом случайной выборки были разделены на основную (30 пациентов) и контрольную (30 пациентов) группы, сопоставимые по возрасту: средний возраст пациентов основной группы составлял 57,60 ± 1,98 лет, контрольной - 53,30 ± 2,94 лет. Пациентам основной группы наносили Кетодин крем на пораженные участки кожи 1 раз в сутки. Курс лечения составлял 28 дней. Пациенты контрольной группы применяли референтный препарат низорал крем 2%. Для обследования пациентов использовали клинические и лабораторные методы (микроскопия материала, взятого из очага поражения, общий анализ крови и мочи). При объективном обследовании (трещины, мацерация эпидермиса, шелушение, отек, покраснение) и опросе больного (зуд, жжение, боль) степень выраженности признаков оценивался в баллах от 0 до 3.

Результаты и их обсуждение. При объективном осмотре кожи у больных эпидермофитии стоп основной и контрольной группы проявляли локализацию процесса в межпальцевых промежутках 3 и 4, 4 и 5 пальцев стоп. Отмечалась гиперемия и отечность кожи этих участков, поверхностные и глубокие трещины, шелушение. Количество пациентов, которые имели такие признаки заболевания до и после лечения, была сопоставима в обеих группах (табл. 1). При оценке выраженности процесса при 3-х бальной системе показатель объективного обследования больных в основной группе до лечения составил 2,70±0,08, а в контрольной — 2,63 ± 0,09. В процессе лечения показатель объективной оценки качества лечения в основной группе снизился на 74,72±4,35% и составил 0,62±0,11, а в контрольной группе аналогичный показатель снизился на 73,56±4,64% и соответственно равнялся 0,67±0,13. Достоверных различий в показателях объективных данных между группами, как к лечению так и после, мы не обнаружили. Хотя, из приведенных показателей оценки объективных данных пациентов видно, что при практически одинаковых исходных показателях более выраженное снижение интенсивности кожного процесса отмечается в основной группе пациентов.

В ходе обследования пациентов, включенных в исследование, проводили оценку субъективных жалоб по предложенным параметрам до начала исследования и после его окончания. , Показатели оценки субъективных жалоб больных обеих групп (зуд и боль) сопоставимы между собой до и после исследования. Однако необходимо отметить, что более выраженное снижение показателей отмечается в основной группе пациентов, принимавших исследуемый препарат. Субъективное ощущение изжоги у пациентов основной группы до лечения достоверно ниже (1,40 ± 0,19, р <0,05), чем у пациентов контрольной группы (2,13±0,15). И после лечения соответствующие показатели достоверно отличаются между собой с коэффициентом вероятности р<0,05 (0,21±0,08 — степень выраженности изжоги в основной группе, 0,40±0,11 — степень выраженности изжоги в контрольной группе). Боль в процессе лечения снизился на 90,48±4,39% у пациентов основной группы, а у больных контрольной группы на 88,63±4,16%. Таким образом, достоверных различий в снижении выраженности субъективных признаков в процессе лечения между группами мы не обнаружили.

Для подтверждения излечения после окончания терапии проводилась микроскопическая диагностика материала, взятого из очага поражения. Ни у одного пациента патогенные грибы не были обнаружены.

До начала исследования и после его окончания все пациенты проходили лабораторное обследование, включающее общий анализ крови, общий анализ мочи. Показатели клинических анализов крови и мочи у пациентов, принявших участие в исследовании соответствовали норме. Изменения лабораторных показателей у пациентов основной и контрольной группы в ходе клинического исследования препарата не выявлено. Данные, полученные при объективном обследовании и опросе пациентов до исследования, а также в процессе лечения позволяют утверждать о положительной динамике большинства клинических показателей заболевания. Оценка эффективности препарата Кетодин крем проводилась на основании вышеперечисленных данных. Высокую эффективность в основной группе отметили в 18 пациентов (60,0%), умеренную — у 8 пациентов (26,67%) и низкую — у 4 (13,33%). Следует отметить, что у пациентов контрольной группы отмечали аналогичные показатели эффективности лечения.

В ходе исследования пациентами проводилась субъективная оценка лечения по 4-х бальной шкале: 25 пациентов (83,34%) основной группы отметили улучшение, среди них 20 пациентов (66,67%) отметили значительное улучшение в результате проведенного лечения. Среди пациентов контрольной группы улучшение отметили также 26 пациентов (86,67%), но значительное улучшение отмечают только 18 пациентов (60,0%). Лечение не привело к изменениям в течении заболевания 5 пациентов (16,67%) основной группы и 4 пациентов (13,33%) контрольной. Ухудшение в результате лечения не отметил ни один пациент.

Выводы. Анализ данных позволяет утверждать, что Кетодин крем, производства СП «Сперко Украина» является эффективным препаратом для лечения больных эпидермофитии стоп и дает выраженный конечный результат.

Все статьи     Предыдущая статья  |  Следующая статья
Нашли ошибку? Выделите необходимый текст с ошибкой и нажмите Ctrl+EnterСистема Orphus

Система Orphus