/  

Сообщение о побочной реакции (ПР) или отсутствии эффективности (ОЭ) лекарственного средства (ЛС) при медицинском применении.

Заполняя и отправляя данную форму, Вы соглашаетесь, в случае необходимости, предоставить уполномоченному сотруднику компании "Сперко Украина" более детальную информацию для анализа данного случая возникновения побочной реакции при применении лекарственного средства, включая медицинскую документацию и контактные данные медицинских работников, имеющих к нему отношение.

Компания, со своей стороны, обязуется не разглашать полученные в ходе расследования данного случая личные данные третьим лицам, если это не противоречит законодательству Украины.

Данные, передаваемые компанией в государственные регуляторные органы, согласно приказу МОЗ Украины №898 от 26.12.2006 г. предоставляются в объеме, достаточном для идентификации случая возникновения побочной реакции при медицинском применении лекарственного средства, но не содержат личных данных, позволяющих идентифицировать личность пациента (ФИО, адрес, телефон и тому подобное).

Информация о пациенте

Женский  Mужской

Информация о случае ПР


Данные о подозреваемом лекарственном средстве (ПЛС)

Не известно    Да    Нет
Не известно    Да    Нет
Не известно    Да    Нет

Данные о сообщителе

captcha code



Система Orphus